東台市順行一舟船舶裝配廠
職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金管理辦法
爲了進一(yī)步健全和完善員(yuán)工(gōng)醫療保障制度，提高公司職工(gōng)和退休人員(yuán)的醫療保障水平，真正做到老有所養，病有所醫。結合公司實際情況，制定本辦法。
第一(yī)章 管理機構及職責範圍
第一(yī)條 公司職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金審核委員(yuán)會，組長：總經理，組員(yuán)：由公司副總經理、總經理助理、總辦主任、黨群部主任、财務部經理、船員(yuán)分(fēn)公司經理、人事部經理組成，負責職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金籌集和使用的審批。常設機構在總經理辦公室(醫保辦)，負責職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金的日常管理、審核工(gōng)作。
第二條 醫保辦的主要職責是：
1．負責職工(gōng)大(dà)病的審核和管理；
2．編制年度職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金收支情況；
3．受理有關職工(gōng)大(dà)病醫療的咨詢；
第二章 參保範圍和對象
第三條 公司本部、船員(yuán)分(fēn)公司、遠盛船舶管理公司在崗職工(gōng)及與遠洋公司簽訂勞動合同的遠洋船員(yuán)。
第四條 公司本部内退（含遠洋船員(yuán)）、離(lí)崗及退休人員(yuán)。
第五條 外(wài)供、新世紀貨運公司在崗人員(yuán)（含外(wài)供、新世紀原遠洋編制退休的職工(gōng)）。
第三章 職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金的籌集
第六條 公司設立職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金專用賬戶，實行專款專用。當基金餘額不足時實行順序報銷。
第七條 本着自願的原則，在職職工(gōng)每人每月按照20元的标準繳納，公司同時給予等額補助進入大(dà)病救助基金賬戶，凡不願繳納者不享受此待遇（不繳納者退休後同樣不享受）。
第八條 退休職工(gōng)、内退職工(gōng)和離(lí)崗人員(yuán)本人不繳納費(fèi)用。
第四章 重大(dà)疾病範圍
第九條 職工(gōng)發生(shēng)符合以下(xià)定義所述條件的疾病、疾病狀态或手術作爲重大(dà)疾病，其它病種不屬于重大(dà)疾病範疇：
1、惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體(tǐ)腔擴散轉移到身體(tǐ)其它部位的疾病。經病理學檢查結果明确診斷。
2、急性心肌梗塞：指因冠狀動脈阻塞導緻的相應區域供血不足造成部分(fēn)心肌壞死。
3、腦中(zhōng)風後遺症：指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導緻神經系統永久性的功能障礙。
4、重大(dà)器官移植術或造血幹細胞移植術：重大(dà)器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎髒、肝髒、心髒或肺髒的異體(tǐ)移植手術。造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、外(wài)周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞）的異體(tǐ)移植手術。
5、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）：指爲治療嚴重的冠心病，實際實施了開(kāi)胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻(pín)技術及其它非開(kāi)胸的介入手術、腔鏡手術不在保障範圍内。
6、終末期腎病（或稱慢(màn)性腎功能衰竭尿毒症期）：指雙腎功能慢(màn)性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少 90天的規律性透析治療或實施了腎髒移植手術。
7、多個肢體(tǐ)缺失：指因疾病或意外(wài)傷害導緻兩個或兩個以上肢體(tǐ)自腕關節或踝關節近端（靠近軀幹端）以上完全性斷離(lí)。
8、急性或亞急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝髒組織彌漫性壞死，導緻急性肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下(xià)列全部條件：
（1）. 重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）. 肝性腦病；（3）. B超或其它影像學檢查顯示肝髒體(tǐ)積急速萎縮；（4）. 肝功能指标進行性惡化。
9、良性腦腫瘤：指腦的良性腫瘤，已經引起顱内壓增高，臨床表現爲視神經乳頭水腫、精神症狀、癫痫及運動感覺障礙等，并危及生(shēng)命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電(diàn)子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。
10、慢(màn)性肝功能衰竭失代償期：指因慢(màn)性肝髒疾病導緻肝功能衰竭。須滿足下(xià)列全部條件：
（1）. 持續性黃疸；（2）. 腹水；（3）. 肝性腦病；（4）. 充血性脾腫大(dà)伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。
11、嚴重阿爾茨海默病
指因大(dà)腦進行性、不可逆性改變導緻智能嚴重衰退或喪失，臨床表現爲明顯的認知(zhī)能力障礙、行爲異常和社交能力減退，其日常生(shēng)活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電(diàn)子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生(shēng)活能力完全喪失。
12、嚴重腦損傷：指因頭部遭受機械性外(wài)力，引起腦重要部位損傷，導緻神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電(diàn)子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。
13、嚴重帕金森(sēn)病：是一(yī)種中(zhōng)樞神經系統的退行性疾病，臨床表現爲震顫麻痹、共濟失調等。
14、嚴重Ⅲ度燒傷：指燒傷程度爲Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體(tǐ)表面積的 20％或20％以上。體(tǐ)表面積根據《中(zhōng)國新九分(fēn)法》計算。
15、嚴重原發性肺動脈高壓：指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導緻的慢(màn)性疾病，已經造成永久不可逆性的體(tǐ)力活動能力受限，且靜息狀态下(xià)肺動脈平均壓超過30mmHg。
16、嚴重運動神經元病：是一(yī)組中(zhōng)樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痹症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。
17、主動脈手術：指爲治療主動脈疾病，實際實施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分(fēn)支血管。
18、脊髓灰質炎：指因脊髓灰質炎病毒感染導緻的運動功能障礙或呼吸功能減弱麻痹性癱瘓。 非脊髓灰質炎感染導緻的麻痹性癱瘓，以及其它病因導緻的麻痹，例如格林巴利綜合征不在保障範圍内。
19、急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術：指爲治療急性壞死性胰腺炎，實際實施了開(kāi)腹進行的壞死組織清除術、病竈切除術或胰腺部分(fēn)切除術。爲治療因酒精中(zhōng)毒引起的急性壞死性胰腺炎的開(kāi)腹手術不在保障範圍内。
20、腦動脈瘤開(kāi)顱手術：指爲治療腦動脈瘤，實際實施了開(kāi)顱進行的夾閉、修複或切除病變腦動脈血管的手術。導管及血管内手術不在保障範圍内。
21、嚴重多發性硬化症：指因中(zhōng)樞神經系統脫髓鞘疾病，導緻不可逆的運動或感覺功能障礙，臨床表現爲視力受損、截癱、平衡失調、構音障礙、大(dà)小(xiǎo)便機能失調等症狀。不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷後需持續 180天以上。須由斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電(diàn)子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實
22、嚴重系統性紅斑狼瘡性腎病：系統性紅斑狼瘡是累及多系統、多器官的具有多種自身抗體(tǐ)的免疫性疾病。系統性紅斑狼瘡性腎病，又(yòu)稱爲狼瘡性腎炎，是系統性紅斑狼瘡累及腎髒，造成腎功能損傷。
23、嚴重重症肌無力：指一(yī)種神經與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，顱神經眼外(wài)肌昀易累及，也可涉及呼吸肌、下(xià)肢近端肌群以至全身肌肉。
24、終末期肺病：指慢(màn)性呼吸功能衰竭。
25、嚴重的慢(màn)性再生(shēng)障礙性貧血：指由于骨髓抑制造成的嚴重貧血。
第五章 報銷程序及标準
第十條 職工(gōng)發生(shēng)上述重大(dà)疾病後，應攜帶相關的病曆及診斷證明到公司醫保辦進行備案，并申請使用職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金。
第十一(yī)條 職工(gōng)發生(shēng)上述重大(dà)疾病後的治療費(fèi)用，先由醫保中(zhōng)心按規定予以支付，醫保不能報銷部分(fēn)憑住院出院小(xiǎo)結、個人就診病曆，醫生(shēng)處方（雙處方第二聯），醫院或定點醫保藥店(diàn)出具的正式發票(piào)或醫保結算中(zhōng)心不予支付的正本回單等，到公司醫保辦填報申報表，經公司職工(gōng)大(dà)病救助基金審核委員(yuán)會審批同意後，方可報銷。
第十二條 報銷标準：設立起付标準爲5000元。每年度最高報銷标準爲20萬元。
起付标準至5萬元 5-10萬元 10-20萬元
報銷比例 70% 80% 85%
第六章 醫療管理
第十三條 職工(gōng)發生(shēng)大(dà)病後應在南(nán)京市醫保中(zhōng)心規定的定點醫院進行治療，自購藥品必須在定點藥店(diàn)購買。職工(gōng)确因病情需要轉診外(wài)地醫院治療的，必須經定點三甲醫院的臨床主任醫生(shēng)提出申請（外(wài)地退休職工(gōng)、遠洋船員(yuán)由所在地三甲醫院臨床主任醫生(shēng)提出申請）并報南(nán)京市醫保中(zhōng)心批準後，方可轉到異地醫院進行就診，否則所發生(shēng)醫療費(fèi)用不予報銷。
第十四條 下(xià)列診療項目、醫療服務設施費(fèi)用職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金不予支付
1．診療設備醫用材料類：
（1）應用正電(diàn)子發射斷層掃描裝置（PET）、立體(tǐ)定向放(fàng)射裝置（v刀、x刀）、電(diàn)子束CT、眼科準分(fēn)子激光治療儀等大(dà)型醫療設備的檢查、治療項目。
（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康複性器具。
（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
（4）省物(wù)價部門規定不可單獨收費(fèi)的一(yī)次性醫用材料。
2．治療項目類：
（1）各類器管或組織移植的器官源或組織源。
（2）除腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外(wài)的其他器官或組織移植。
（3）近視眼矯形術。
（4）氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
3．非疾病治療項目類：
（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
（2）各種減肥、增胖、增高項目。
（3）各種健康體(tǐ)檢。
（4）各種預防、保健性的診療項目。
（5）各種醫療咨詢、醫療鑒定。
4．服務項目類：
（1）挂号費(fèi)、院外(wài)會診費(fèi)、病曆工(gōng)本費(fèi)等。
（2）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點名手術附加費(fèi)、優質優價費(fèi)、自請特别護士等特需醫療服務。
5．醫療服務設施類：
（1）就（轉）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；
（2）空調費(fèi)、電(diàn)視費(fèi)、電(diàn)話(huà)費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電(diàn)爐費(fèi)、電(diàn)冰箱費(fèi)及損壞公物(wù)賠償費(fèi)；
（3）陪護費(fèi)、護工(gōng)費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；
（4）膳食費(fèi)（含營養餐、藥膳）；
（5）文娛活動費(fèi)以及其他特需生(shēng)活服務費(fèi)用；
6．其它情形：
（1）因犯罪、打架、鬥毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄謀違反法律、法規規定的；
（2）交通事故；
（3）出國、出境期間；
（4）各種科研性、臨床驗證性的診療項目；
（5）醫療事故；
（6）其他不符合基本醫療保險支付範圍的。
第十五條 在大(dà)病醫療過程中(zhōng)，應嚴格控制進口藥品，貴重藥品的使用。對療效适應症相同或相似的，鼓勵使用國産藥品或常用藥品。職工(gōng)在大(dà)病醫療過程中(zhōng)使用社會醫保不予報銷的進口藥品和貴重藥品時，其藥品費(fèi)用職工(gōng)個人先自付30%餘額再按規定比例報銷。
第十六條 職工(gōng)有下(xià)列行爲之一(yī)者，除責令退回發生(shēng)的醫療費(fèi)用外(wài)，并視情況輕重，處以發生(shēng)費(fèi)用2-5倍的罰款，直至行政處分(fēn)。
1．私自塗改病曆處方、票(piào)據、虛報、冒領醫療費(fèi)用的；
2．自行開(kāi)據處方，多領藥品，超範圍進行檢查的；
3．在定點醫院或經治療機構開(kāi)出的藥品進行非法倒賣或換取其它藥品物(wù)品的；
4．弄虛作假爲他人冒領藥品，冒名治療檢查的。
第七章 附則
第十六條 本辦法由公司職工(gōng)大(dà)病醫療救助基金審核委員(yuán)會負責解釋。
第十七條 本辦法自2016年5月1日起執行。